DESARROLLO DE PREGUNTAS PARA DISCUSIÓN EN SESIÓN DE MAYO 04
1. ¿Cuál es el valor de unidad de pago por capitación?
Unidad de pago por Capitación
(UPC)
La Unidad de pago por capitación
(UPC) es el valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados al
sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) para cubrir las
prestaciones del Plan Obligatorio de Salud (POS), en los regímenes contributivo
y subsidiado. La UPC-Subsidiada, UPC-S, es el valor reconocido para cubrir el
POS subsidiado y también es referida como UPC plena o subsidio pleno.
El Ministerio de Salud y
Protección Social, a través de la Resolución 5268 de 2017, estableció un
incremento de la Unidad de Pago por Capitación-UPC para el año 2018, de 7,83%. De acuerdo a dicho aumento el próximo año el valor de
la UPC en el Régimen Contributivo será de $ 804.463 y de $ 719.690 para el Régimen Subsidiado.
El Ministerio de Salud, a través
de la Circular Externa 047 de 2017, señala que del 7,83% de incremento de la UPC para 2018, el 3,73% corresponde a la actualización integral de los
beneficios en salud y el 4,10% al incremento de los servicios que se venían prestando,
es decir, este porcentaje corresponde al mínimo que debe reconocerse a los
prestadores como incremento en las tarifas de prestación de servicios
UPC Adicional
La UPC-adicional es una prima o
valor adicional reconocido por la CRES a diversas zonas geográficas por
concepto de dispersión geográfica. Es decir, un valor aplicable para las áreas
de algunos departamentos en los cuales hay una menor densidad poblacional, que
a su vez puede representar un mayor gasto por los sobrecostos de atención en
salud derivados entre otros del transporte de pacientes.
La Resolución 5268 de 2017 los fija así: dispersión
geográfica 10,0%, principales ciudades 9.86%,
Archipiélago de San Andrés y Santa Catalina 37,9% y
unas primas adicionales de 6,0% para la EPS037 (NUEVA EPS), 2,0% para
la EPS005 (SANITAS EPS) y 2,0% EPS008 (COMPENSAR EPS). Los anteriores
incrementos en el caso el Régimen Contributivo.
En el Régimen subsidiado los porcentajes
adicionales son los siguientes: Dispersión geográfica 11,47%;Principales
ciudades 15,0% y Archipiélago de San Andrés y Santa
Catalina 37,9%.
UPC Diferencial
Es otro tipo de prima adicional
llamada diferencial aplicable para las zonas geográficas que presenten mayor
siniestralidad respecto del resto de municipios del país. Se aplica por zona
geográfica a los municipios conurbados, es decir aquellos próximos a centros
urbanos.
2. ¿De dónde surgen y cómo se distribuyen los recursos
económicos que dan soporte al sector de salud?
Los recursos para financiar el plan de beneficios provienen básicamente de fuentes parafiscales que aportan al sistema tanto empleados como empleadores. Dichos recursos pertenecen al Fosyga y los recaudan las EPS por delegación
Las aseguradoras obtienen sus
ingresos mediante el reconocimiento que el sistema realiza sobre la base de una
Unidad de Pago porCapitación (UPC) o prima,reconocida por cada uno de sus
afiliados. Operativamente, existe el proceso de compensación, que compara el
recaudo obtenido por un núcleo familiar con base en el salario o ingresos de
uno o más de sus miembros frente al valor de la UPC reconocida por todos las
personas incluidas en dicho núcleo familiar. El sistema reconoce mensualmente
las UPC teniendo en cuenta el recaudo efectivo de las cotizaciones.
Las EPS, también reciben otros
ingresos que son los copagos y cuotas moderadoras. Los copagos se pueden
aplicar a todos los servicios incluidos en el POS, con excepción de los de
promoción y prevención, control de atención materno-infantil, control de
enfermedades transmisibles, enfermedades catastróficas o de alto costo,
atención inicial de urgencias y los servicios por los cuales se cobran cuotas
moderadoras. Se aplica una tarifa del 30% si se es vinculado.
Para los casos de indigencia y
comunidades indígenas, la atención será gratuita. Para el nivel 1 del SISBEN y
la población incluida en el listado censal, el copago máximo es del 5% del
valor de la cuenta, sin que el cobro pueda exceder una cuarta parte del salario
mínimo mensual legal vigente. Para el nivel 2 del SISBEN, el copago máximo es
del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro exceda la mitad de un salario
mínimo legal mensual.
Adicionalmente, obtienen ingresos
por recobros que realizan frente al Fosyga por concepto de servicios,
dispositivos, medicamentos e insumos que, sin estar en el plan de beneficios,
son obligados a prestar o suministrar mediante órdenes de tutela 14 o mediante
la emisión de conceptos de comités técnico-científicos.
Categorías para establecimiento de Copagos
Régimen
Subsidiado
Es responsabilidad de los municipios, distritos y departamentos con corregimientos departamentales el aseguramiento de la población pobre y vulnerable mediante la afiliación al régimen subsidiado. Dicha afiliación, hasta la expedición de la Ley 1438, se daba mediante la suscripción de contratos de administración de recursos del régimen subsidiado entre entidades territoriales y las EPS que administraban dicho régimen.
Es responsabilidad de los municipios, distritos y departamentos con corregimientos departamentales el aseguramiento de la población pobre y vulnerable mediante la afiliación al régimen subsidiado. Dicha afiliación, hasta la expedición de la Ley 1438, se daba mediante la suscripción de contratos de administración de recursos del régimen subsidiado entre entidades territoriales y las EPS que administraban dicho régimen.
Esos contratos de aseguramiento
eran financiados con recursos fiscales de la entidad territorial y con
transferencias del nivel central denominadas Sistema General de Participaciones
(SGP), que son asignadas a los municipios, distritos o departamentos, o
mediante recursos de cofinanciación provenientes del Fosyga. Con base en lo
anterior, el flujo hacía tránsito, en primera instancia, desde el nivel central
a la entidad territorial; posteriormente, de la entidad territorial a la EPS y,
finalmente, de la EPS hacia las IPS. El giro de los recursos entre la Nación y
las entidades territoriales en lo correspondiente al SGP se realiza
mensualmente durante los diez primeros días del mes siguiente al que corresponde
la transferencia. Los recursos de cofinanciación del Fosyga son girados por
trimestre anticipado, previa la acreditación de cuentas exclusivas para el
manejo de dichos recursos, el perfeccionamiento y envío de los contratos de
administración del régimen subsidiado y el cruce de la base de datos de
afiliado.
Establecidos los periodos de
contratación, que en términos regulares iniciaban el primero de abril de cada
año y finalizaban el 31 de marzo del año siguiente, la entidad territorial
debía girar a las EPS por bimestre anticipado los primeros diez días de cada
bimestre, fecha para la cual habría recibido previamente tres meses del SGP y
el recaudo del esfuerzo propio de los tres primeros meses de cada vigencia, en
términos generales, sin alcanzar a recibir los recursos del trimestre
anticipado del Fosyga los demás recursos les permitirían girar el bimestre
anticipado a las EPS.
3. ¿Quién determina y con base a
qué criterios establece la tarifa de un servicio en Salud?
Según la normatividad vigente, el
Ministerio de Salud y Protección Social no interviene directamente en los
acuerdos entre instituciones aseguradoras y prestadoras de servicios en
relación con las distintas modalidades de contratación y pago o en las tarifas
que se pacten, salvo en lo dispuesto en el Decreto 780 de 2016.
Este Ministerio puntualiza a las EPS e IPS que deben considerar los siguientes criterios para definir el incremento en el valor de los servicios de salud para la vigencia 2017, de conformidad con el artículo 2.5.3.5.2 del Decreto 780 de 2016 y (Art. 2 del Decreto 1464 de 2012):
1. El incremento se aplicará sin excepción a todas las IPS públicas o privadas.
Este Ministerio puntualiza a las EPS e IPS que deben considerar los siguientes criterios para definir el incremento en el valor de los servicios de salud para la vigencia 2017, de conformidad con el artículo 2.5.3.5.2 del Decreto 780 de 2016 y (Art. 2 del Decreto 1464 de 2012):
1. El incremento se aplicará sin excepción a todas las IPS públicas o privadas.
2. Los incrementos que se
efectúen deberán ser equitativos, de manera que a servicios homogéneos y de
igual calidad, el incremento sea igual.
3. Las negociaciones pueden hacerse de manera
global o de manera individual con cada IPS teniendo en cuenta los servicios y
demás suministros que prestan.
4. El incremento deberá guardar
proporcionalidad con el ajuste que se reconozca para mantener el valor
adquisitivo de la UPC sin tener en cuenta el incremento derivado de nuevos
servicios que se pudieran incluir en el plan de beneficios por parte del
Ministerio de Salud y Protección Social o quien haga sus veces.
5. Los términos de la negociación
deberán observar el régimen de control de precios que señale la Comisión Nacional
de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos -CNPMD
6. Para el incremento de los
contratos de capitación en los que se pacte como pago un porcentaje de la UPC,
deberá excluirse el incremento de la UPC que corresponda a actualizaciones al
plan obligatorio de salud, toda vez que la EPS con cargo a este incremento
deberá financiar las nuevas prestaciones incluidas en el Plan Obligatorio de
Salud
4. ¿Qué mecanismos tienen a
disposición las personas para exigir calidad en el servicio de Salud?
- Derecho de petición
- Reporte en sistema de Quejas, reclamos y sugerencias en la EPS en la cual se está afiliado.
Lo cual entra en un proceso de revisión,
auditoria en salud y presentación de la entidad de una solución al paciente,
esto debe darse en un lapso de 15 días. Si la solución no es satisfactoria,
podrá radicar una nueva petición. También
puede reportarse frente a la Superintendencia de Salud y manifestar su
solicitud.
- Acción de Tutela
Es útil para reclamar ante los
jueces de un juzgado municipal penal o civil, la protección inmediata de sus
derechos constitucionalmente fundamentales, cuando crea que éstos han sido
vulnerados o amenazados, ya sea por una entidad pública o una particular.
el
juez tiene diez días para fallar.Inclusive si el caso amerita la urgencia de una
cirugía o un tratamiento, puede conceder la tutela antes del tiempo. Si
considera que la respuesta no es satisfactoria, usted puede impugnar el
fallo y el juez civil del circuito tendrá 20 días, para que
confirme o falle la decisión.
Si
el juez falla a favor de la acción de tutela, entonces el juzgado será el
encargado de notificar a la EPS. Si ésta omite la tutela, se considera
incidente de desacato y usted puede ir a notificar al juez, quien procederá a
enviarle una orden a la entidad promotora de salud para que cumpla. De no
hacerlo será multado con hasta 50 salarios mínimos vigenteso
se podrá arrestar al representante legal de la entidad por un máximo de seis
meses.
5. ¿Qué entidades se encargan de
vigilar el manejo de recursos del sistema de salud?
El Ministerio de Salud, quien
define políticas y expide normas generales; la Superintendencia Nacional de
Salud, organismo de inspección, vigilancia y control; y el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, CNSSS, el cual se creó con la Ley 100 (art. 171)
para la dirección permanente del sistema, constituyendo la innovación más
relevante, no sólo por su singularidad 7 sino por su responsabilidad en la
dirección del sistema.
El CNSSS se diseña como un órgano
de dirección de carácter permanente para el manejo de las principales variables
del sistema de salud. Su estructura fue diseñada para representar los mayores
intereses en salud, tanto del gobierno como de la sociedad, sirviendo de foro
para hacer legítimas las decisiones de política acerca de la reforma, es decir,
como el organismo de concertador entre los diferentes sectores que integran el
sistema de salud.
[1] Colombia M. UNIDAD DE PAGO
POR CAPITACIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO [Internet]. Minsalud.gov.co. 2018 [citado
el 3 Mayo de 2018]. Disponible en:
https://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/UPC_S.aspx
[2] Asociación Colombiana de
Hospitales y Clínicas. ACHC | ¿Cuál es el incremento de la UPC para el 2018?
[Internet]. Achc.org.co. 2018 [citado erl 3 de Mayo de 2018]. Disponible en:
http://achc.org.co/incremento-de-la-upc-para-el-2018/
[3] Ministerio de Salud. Cartilla
Aseguramiento al Sistema General de Seguridad Social en Salud [Internet].
Aseguramiento al Sistema General de Seguridad Social en Salud. 2014 [citado el 3 de Mayo de 2018]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VP/DOA/RL/cartillas-de-aseguramiento-al-sistema-general-de-seguridad-social-en-salud.pdf
[4] Procuraduría General de la
Nación. Financiamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud
[Internet]. Procuraduria.gov.co. 2017 [citado el 3 de Mayo de 2018]. Disponible
en:
https://www.procuraduria.gov.co/portal/media/file/Publicaci%C3%B3n%20-%20Finanzas%20en%20Salud.pdf
[5] Quintana S. El acceso a los
servicios de salud en Colombia [Internet]. ReliefWeb. 2002 [citado el 4 de Mayo
de 2018]. Disponible en:
https://reliefweb.int/report/colombia/el-acceso-los-servicios-de-salud-en-colombia
[6] Ministerio de Salud y
Protección Social. DECRETO NÚMERO 780 DE 2016 [Internet]. Minsalud.gov.co. 2016
[citado el 3 de Mayo de 2018]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Decreto%200780%20de%202016.pdf
[7] Colombia M. Minsalud define
valor de la UPC para 2017 [Internet]. Minsalud.gov.co. 2018 [citado el 3 de Mayo
de 2018]. Disponible en:
https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Minsalud-define-valor-de-la-UPC-para-2017.aspx
[8] Cuervo K. Lo que debe hacer
para defender su derecho a la salud [Internet]. Cómo hacer una tutela por
salud. [citado el 3 de Mayo de 2018]. Disponible en: http://www.finanzaspersonales.co/consumo-inteligente/articulo/como-hacer-una-tutela-por-salud/60509
[9] Velandia Naranjo D, Restrepo
Zea J, Rodríguez Acosta S. Organismos reguladores del sistema de salud
colombiano: Conformaci´on, funcionamiento y resposabilidades. Centro de
Investigaciones Economicas [Internet]. 2002 . [citado el 3 de Mayo de 2018].
Disponible: https://mpra.ub.uni-muenchen.de/857/1/MPRA_paper_857.pdf
Sesión 11 de Mayo
6. ¿Quiénes deben responder por la calidad
de los servicios que se prestan en el sistema?
Los aseguradores en salud son
los responsables de la calidad, oportunidad, eficiencia y eficacia en la
prestación de los servicios de salud y quienes deben responder por toda falla,
falta, lesión o enfermedad e incapacidad que se genere en la prestación de los
mismos. Y los prestadores de servicios de salud son los que cumplen con la
función de prestar los servicios de salud en los diferentes niveles de atención
a los usuarios del SGSSS. Los prestadores de servicios de salud pueden ser: -
Personas Naturales y - Personas Jurídicas: públicas (empresas sociales del
estado) o privadas. (CONCEPTO 1478 DE 2012 superintendencia nacional de salud)
7. ¿Cómo afecta la calidad de los servicios
a la salud de los pacientes?
La falta de
accesibilidad a los servicios de salud, demoras en la atención y agendación de
citas médicas, afectan la atención de los pacientes generando mayor riesgo de
complicaciones en las patologías que presenten.
Cuando una institución o prestador de servicio de salud, no cuenta o
cumple con los criterios mínimos de calidad para la prestación de determinado
servicio, aumenta los riesgos para los pacientes que asisten al mismo, es
decir, no se está asegurando la adecuada seguridad al paciente en su salud, por
lo que se tiene mayor probabilidad de presentar eventos adversos que no solo
afecta al paciente sino que también disminuye la calidad del servicio y su
estructuración, generando costos elevados a la institución y al sistema.
8. ¿Cómo se evalúa la calidad de un
servicio de Salud?
Se estableció el Sistema
Obligatorio de Garantía de la Calidad (SOGC), que se instituyó formalmente con
la expedición del Decreto 2174 de 1996, “Sistema de Requisitos Esenciales”,
remplazado por el Decreto 2309 de 2002, y luego el 3 de abril de 2006 por el
Decreto 1011.
La calidad de la atención que
debe brindar una institución de salud es percibida por las características del
proceso de atención; la relación interpersonal, el contenido de la consulta, la
duración, acciones clínicas de revisión y el diagnóstico; por el resultado en
su salud, por las características de la estructura física, humana y
organizacional, con y por condiciones relativas a la accesibilidad
Un prestador de
servicios en salud debe cumplir con las siguientes condiciones:
1. recurso
humano
2. infraestructura física
3. dotación
4. medicamentos y dispositivos médicos
5. procesos prioritarios, en los que se referencia el manejo interno de los desechos hospitalarios
6. manejo de la historia clínica
7. interdependencia de servicios
8. sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes
9. seguimiento a riesgos.
2. infraestructura física
3. dotación
4. medicamentos y dispositivos médicos
5. procesos prioritarios, en los que se referencia el manejo interno de los desechos hospitalarios
6. manejo de la historia clínica
7. interdependencia de servicios
8. sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes
9. seguimiento a riesgos.
Criterios de evaluación
inicial de un servicio según modelo SERVQUAL:
9. Qué ha causado la crisis financiera del sistema de Salud?
-
Sentencia T760 que buscaba se
solucionaran los recobros que se tenían acumulados bajo los términos de no-POS
y subsidio a población pobre. se requería que se cerrara la brecha entre el
régimen contributivo y el subsidiado que aún existe hoy en día
-
Precios adulterados en medicamentos y pagando
costos elevados sobre el valor real de los medicamentos.
- Inadecuada distribución de recursos
- Inadecuada distribución de recursos
Unas
crisis que según Alejandro Gaviria (ministro)
se viene acumulando con el incremento de la cobertura de servicios y
tecnologías no POS en el Régimen Subsidiado, y el rápido aumento de las
enfermedades crónicas no trasmisibles que representan más demanda de atención y
altos costos al sistema. A esto se suma el gran deterioro patrimonial de las
EPS, que en el Régimen Subsidiado se dio a causa del aumento en la cobertura, y
en el Contributivo por el incremento de los servicios no POS, con lo que actualmente
se está pagando todo, y que generó una insuficiencia crónica de recursos.
Por otro lado se plantean otras fallas al sistema (Yepes, 2013):
- El sistema de salud colombiano no ha tenido un modelo de cuidado de la salud apropiado. Los pacientes no tienen un médico personal que les garantice una atención continua lo que no permite el establecimiento de una relación estable médico-paciente.
- Un sistema de incentivos desequilibrado que se ha centrado en lo financiero sin exigir resultados de salud, lo cual se ha aunado al pago por anticipado (UPC) a los “aseguradores”. Este modelo de pago por capitación que se adoptó en Colombia, en lugar de favorecer la protección de la población vulnerable, fue aprovechado por las EPS como una excelente oportunidad de maximizar sus ganancias limitando la libertad de elección de los afiliados y evadiendo sus responsabilidades frente a ellos
- El comportamiento negligente (y en ocasiones cómplice) del Estado y sus diferentes agencias que han fallado ostensiblemente en su obligación de representar y defender el “bien público” al omitir sus responsabilidades o alinearse con intereses privados en detrimento de los intereses ciudadanos.
-
-Con una evaluación y redistribución de los recursos correspondiente al sistema de salud.-Fortalecimiento de políticas públicas con un fuerte énfasis en la promoción de la salud y hábitos saludables, actividades de prevención y adecuada atención primaria.-Trabajo comunitario y campañas educativas en colegios sobre buenos hábitos alimenticios y actividad física.- Aumento de impuestos a gaseosa, licor, tabaco y productos que en exceso son nocivos para la salud.-Disminución de costos en medicamento, con mayor apoyo de industrias farmacéuticas Colombianas, para disminuir la importación de medicamentos de industrias extranjeras.-Mayor impulso a la investigación de enfermedades de alto costo, enfermedades huérfanas para orientar un mejor tratamiento de las mismas.
Direcciones web de Fuentes de Información
http://www.bienestar.unal.edu.co/wp-content/uploads/2016/11/Calidad-de-la-atencion-Seguridad-del-paciente.pdf
Yepes, F. ¿Por qué la crisis multisistémica en salud? Rev. Gerenc. Polit.
Salud, Bogotá (Colombia), 12 (24): 5-7, enero-junio de 2013 [Consulta realizada el día 09 de Mayo de 2018] disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/rgps/v12n24/v12n24a01.pdf
https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Estudio%20sobre%20el%20modo%20de%20gestionar%20la%20salud%20en%20Colombia.pdf
APUNTES
http://www.bienestar.unal.edu.co/wp-content/uploads/2016/11/Calidad-de-la-atencion-Seguridad-del-paciente.pdf
https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Estudio%20sobre%20el%20modo%20de%20gestionar%20la%20salud%20en%20Colombia.pdf
APUNTES
Parte de la actual crisis, las eps tienen que verificarse
ellas mismas y ps no sera objetivo
PARS proyecto orientado al mejoramiento de la calidad
99-2001 ---- calidad en salud con un sistema de obligación de la calidad SOGC.
(decreto 1011 de 2006)
INVIMA regula medicacion con estándares de calidad. Con las
normas ISO
Gestion, talento humano, estructura y dotación,
ONAC organismo nacional de acreditacion para laboratorios e
IPS como tal. El nivel de atención depende de la habilitación de los servicios.
CALIDAD: Serie de
atributos que al medirlas tienen muchas variables...depende de donde se mire
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